TJAM condena Hapvida a indenizar beneficiária que teve internação emergencial negada

A relatora da Apelação (nº 0611856-62.2016.8.04.0001), desembargadora Maria do Perpétuo Socorro Guedes Moura, em seu voto, apontou que, em se tratando de uma beneficiária, “a operadora tem a obrigação de cobrir a internação que se fizer necessária após o atendimento inicial de uma situação de emergência ou urgência”.

Segundo a relatora, em lugar de transportar a paciente para um hospital conveniado, a Recorrente (operadora de plano de Saúde), no caso em questão, pretendia transferi-la para a rede pública o que “implicaria sua indevida desoneração, na medida em que passaria para o sistema público de saúde os gastos que deveria suportar em virtude da relação contratual estabelecida”, apontou a magistrada, acrescentando que a transferência para a rede pública não era cabível na presente situação pois o contrato firmado entre a Requerente e a operadora admitia cobertura de internação.

Em seu voto, a desembargadora Maria do Perpétuo Socorro Guedes Moura salientou que “embora seja dado à operadora transferir o paciente para uma unidade de saúde credenciada a fim de proceder à sua internação após realizados os atendimentos ambulatoriais necessários à estabilidade de uma situação de urgência/emergência, desta prerrogativa não se pode valer para transferi-lo para um hospital da rede pública, sob pena de desvirtuar a prerrogativa que garante o seu direito de se valer de uma rede conveniada, transformando-o em um mecanismo de desoneração particular em prejuízo do interesse público”, citou a magistrada.

O caso

Conforme os autos, a autora da Ação, com insuficiência cardíaca, dificuldades respiratórias e cansaço incomum, buscou atendimento emergencial em um dos hospitais credenciados pela operadora. Enquanto recebia atendimento emergencial, foi submetida a exames clínicos e ambulatoriais, recebendo alta logo em seguida “e sendo informada de que deveria procurar um médico especialista e de que o plano estava no período de carência”.

No mesmo dia, com o agravamento de seu quadro clínico, a Requerente, deu entrada na emergência de um hospital particular, apresentando quadro de dispneia, pressão alta, estenose aórtica moderada e hipertensão pulmonar, conforme laudo médico, sendo internada em UTI.

Na petição inicial do processo, a Defensoria Pública Estadual – na condição de representante da Requerente – apontou que “não obstante a gravidade do quadro, constatado pelo cardiologista particular que atendeu a Requerente (…) o médico da rede seguradora de saúde, implicitamente, negou internação quando deu alta à paciente, sob argumento de que a mesma deveria procurar um médico especialista, uma vez que a contratação encontrava-se em cumprimento de prazo carencial, ignorando o preceito do art. 12, c, da Lei nº 9.656/98, que estabelece o prazo de cobertura em, no máximo 24 horas, para as situações de urgência e emergência”.

Confirmando sentença proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível e de Acidentes do Trabalho, a desembargadora Maria do Perpétuo Socorro Guedes Moura negou provimento à Apelação interposta pela operadora, destacando, em seu voto, que “revela-se devida a condenação ao pagamento de danos materiais pertinentes ao reembolso de gastos suportados pelos particulares (…) No mesmo sentido, é acertada a condenação em danos morais, porque a frustração e a ansiedade geradas pela perspectiva de transferência para outra unidade hospitalar sem cobertura do plano contratado, em um momento de especial vulnerabilidade, haja vista a emergência da ameaça à saúde, caracteriza desconforto que transborda para além dos dissabores cotidianos e enseja reparação patrimonial”, concluiu a relatora.